Diagnóstico de gravidez e pré-natal
Semana 1 da jornada, junto com o capítulo do Sistema Único de Saúde. Cai em toda prova: datação, calendário de consultas e exames, suplementação, vacinas e a conduta diante de um resultado alterado na primeira consulta.
1. Diagnóstico de gravidez
O diagnóstico clínico usa sinais classificados em três graus. As bancas cobram os epônimos e, principalmente, quais sinais dão certeza.MS, Caderno de Atenção Básica 32
| Grau | Sinais | O que a prova quer |
|---|---|---|
| Presunção | Atraso menstrual, náuseas e vômitos, mastalgia, polaciúria, sonolência; tubérculos de Montgomery, rede venosa de Haller, aréola secundária (sinal de Hunter); percepção de movimentos fetais pela própria mulher | Dependem da mulher ou são inespecíficos |
| Probabilidade | Útero aumentado e amolecido; Hegar (istmo amolecido no toque bimanual); Piskacek (assimetria uterina pela implantação); Nobile-Budin (fundo de saco lateral preenchido); Goodell (colo amolecido); Jacquemier/Chadwick (vulva e vagina violáceas); Kluge (vagina violácea); Osiander (pulso vaginal palpável); beta-hCG positivo | O beta-hCG positivo é sinal de probabilidade, não de certeza |
| Certeza | Batimentos cardíacos fetais (sonar a partir de 10–12 semanas, Pinard a partir de ~20); movimentos fetais percebidos pelo examinador; palpação de partes fetais (Puzos: rechaço fetal); embrião ou feto à ultrassonografia | Exige ver, ouvir ou palpar o concepto |
Beta-hCG
- Produzido pelo sinciciotrofoblasto; aparece no sangue cerca de 8 a 10 dias após a fecundação, perto da implantação. O teste urinário costuma positivar por volta do atraso menstrual.
- Na gestação inicial viável, os níveis sobem rapidamente (em geral dobram em cerca de 48 horas) até o pico, entre 8 e 10 semanas; depois caem e estabilizam.
- Zona discriminatória: valor de beta-hCG acima do qual o saco gestacional deveria ser visto na USG transvaginal. A referência clássica é 1.500 a 2.000 mUI/mL; diretrizes recentes recomendam cautela e aceitam valores até cerca de 3.500 antes de concluir que não há gestação tópica, para não interromper gestação viável.
Ultrassonografia transvaginal (marcos aproximados)
| Idade gestacional | Achado |
|---|---|
| 4,5–5 semanas | Saco gestacional |
| 5,5 semanas | Vesícula vitelínica (primeira estrutura que confirma gestação intrauterina) |
| 6 semanas | Embrião com atividade cardíaca |
Na Rede Alyne, o teste rápido de gravidez é feito na própria unidade de saúde, e o resultado positivo já abre o pré-natal (captação precoce, até 12 semanas).Portaria GM/MS 5.350/2024
Beta-hCG positivo é sinal de probabilidade. Certeza só com o concepto: BCF, movimento fetal sentido pelo examinador ou embrião na USG. E a primeira estrutura que confirma gestação intrauterina é a vesícula vitelínica, não o saco gestacional (que pode ser um pseudossaco na gravidez ectópica).
2. Idade gestacional e data provável do parto
A idade gestacional (IG) é contada a partir do primeiro dia da última menstruação (DUM), não da concepção. Com DUM confiável, a IG em semanas é o número de dias desde a DUM dividido por 7.MS, CAB 32
DPP = DUM + 7 dias − 3 meses (ou + 9 meses, se a DUM for de janeiro a março). Exemplo: DUM em 10/01/2026 → DPP em 17/10/2026. Se a soma dos dias passar do fim do mês, avance também o mês.
A regra leva o nome de Franz Naegele (1778–1851), obstetra alemão, mas o cálculo já aparecia em Boerhaave em 1744. E ela erra para menos: num estudo de Harvard com gestações sem complicações, as primíparas deram à luz, em mediana, cerca de 8 dias depois do que a regra previa. Por isso a ultrassonografia do primeiro trimestre manda na datação.Obladen, 2011Mittendorf, 1990
Quando a USG corrige a DUM
A USG do primeiro trimestre, pelo comprimento cabeça-nádega (CCN), é o método mais preciso de datação. A DUM é substituída pela USG quando a diferença entre as duas passa do limite para a idade gestacional do exame. Sem USG antes de 22 semanas, a gestação é considerada com datação subótima.ACOG 700, 2017
| IG pela DUM no dia da USG | Método | Redatar se a diferença for |
|---|---|---|
| Até 8 6/7 semanas | CCN | > 5 dias |
| 9 0/7 a 13 6/7 | CCN | > 7 dias |
| 14 0/7 a 15 6/7 | Biometria | > 7 dias |
| 16 0/7 a 21 6/7 | Biometria | > 10 dias |
| 22 0/7 a 27 6/7 | Biometria | > 14 dias |
| 28 0/7 ou mais | Biometria | > 21 dias |
Sem DUM e sem USG, a altura uterina estima a IG grosseiramente (ver seção 8). Depois que a DPP é definida pela USG precoce, ela não muda com exames posteriores.
USG tardia não "corrige" uma USG precoce. Quanto mais avançada a gestação, maior o erro da biometria; por isso o limite de diferença cresce com a idade gestacional.
3. Modificações do organismo materno
As provas usam essas mudanças para separar o fisiológico do patológico, sobretudo em exames laboratoriais.
| Sistema | O que muda | Consequência para a prova |
|---|---|---|
| Hematológico | Volume plasmático sobe proporcionalmente mais que a massa de hemácias | Anemia dilucional; na gestação, anemia é Hb < 11 g/dL. Leucocitose leve é normal |
| Coagulação | Fibrinogênio e vários fatores sobem | Estado de hipercoagulabilidade: maior risco de trombose |
| Cardiovascular | Débito cardíaco e frequência cardíaca sobem; resistência vascular cai | PA cai no segundo trimestre. Útero comprime a cava em decúbito dorsal: hipotensão supina, aliviada pelo decúbito lateral esquerdo |
| Respiratório | Volume corrente e ventilação-minuto aumentam (efeito da progesterona) | Alcalose respiratória compensada (PaCO₂ mais baixa); dispneia leve fisiológica |
| Renal | Fluxo plasmático renal e filtração glomerular sobem; ureteres dilatam (mais à direita) | Creatinina e ureia mais baixas que fora da gestação; glicosúria pode ocorrer sem diabetes; estase urinária favorece pielonefrite |
| Metabólico | Resistência à insulina progressiva, mediada por hormônios placentários (hPL) | Base fisiológica do diabetes gestacional, que costuma surgir na segunda metade |
| Tireoide | O hCG estimula o receptor de TSH no primeiro trimestre | TSH pode ficar baixo no início da gestação sem doença |
| Gastrointestinal | Progesterona relaxa a musculatura lisa | Pirose, constipação, esvaziamento gástrico mais lento |
4. Consultas: quando e quantas
A Rede Alyne (Portaria GM/MS 5.350/2024) substituiu a Rede Cegonha. Ela fixa o início do pré-natal até 12 semanas e no mínimo 7 consultas, intercaladas entre enfermagem e medicina na atenção primária.Portaria GM/MS 5.350/2024
| Período | Frequência das consultas (MS) |
|---|---|
| Até 28 semanas | Mensais |
| 28 a 36 semanas | Quinzenais |
| 36 a 41 semanas | Semanais |
Não existe "alta do pré-natal": o acompanhamento segue até o parto, e a puérpera recebe visita domiciliar até o 7º dia após o parto.MS, CAB 32Portaria 5.350/2024
Questões antigas (Rede Cegonha e PHPN) falam em no mínimo 6 consultas. Com a Rede Alyne (2024), o mínimo passou a 7, e a gestante de alto risco acompanhada no AGPAR (ambulatório de gestação e puerpério de alto risco) faz pelo menos 12. Em uma questão de 2025 em diante, use 7.
O pré-natal que existe no papel não é o mesmo que o pré-natal de qualidade: no estudo Nascer no Brasil, a cobertura era alta, mas apenas uma pequena parcela das mulheres recebeu todos os cuidados recomendados.Bittencourt, Rev Saúde Pública 2020
5. Exames por trimestre
Rotina do pré-natal de risco habitual no SUS. A Rede Alyne cofinancia os testes rápidos (gravidez, sífilis, HIV, hepatites B e C), o HTLV, a urocultura, a hemoglobina e o hematócrito, a ultrassonografia para todas e o Coombs indireto nas Rh negativas.Portaria 5.350/2024MS, CAB 32
| Momento | Exames |
|---|---|
| 1ª consulta (1º trimestre) | Hemograma; tipagem ABO e fator Rh; Coombs indireto se Rh negativo; glicemia de jejum; testes rápidos ou sorologias para sífilis, HIV, hepatite B (HBsAg) e hepatite C; HTLV; toxoplasmose IgG e IgM; urina tipo 1 e urocultura; ultrassonografia obstétrica; citopatológico se estiver em atraso pelo rastreamento |
| 2º trimestre | TOTG 75 g entre 24 e 28 semanas (se a glicemia de jejum inicial foi < 92 mg/dL); Coombs indireto nas Rh negativas não sensibilizadas; toxoplasmose se suscetível |
| 3º trimestre | Hemograma; glicemia de jejum; repetir sífilis, HIV e hepatite B; toxoplasmose se suscetível; urocultura |
| No parto | Teste para sífilis e HIV na admissão (este, se não houver resultado recente) |
Diabetes gestacional: o critério brasileiro
O consenso brasileiro (OPAS, MS, FEBRASGO e SBD) adota os pontos de corte da IADPSG, que vieram do estudo HAPO: a relação entre glicemia materna e desfechos ruins é contínua, sem limiar natural.Consenso DMG Brasil 2016HAPO, NEJM 2008IADPSG 2010
| Exame | Diabetes gestacional | Diabetes prévio (franco) |
|---|---|---|
| Glicemia de jejum na 1ª consulta | 92 a 125 mg/dL | ≥ 126 mg/dL |
| TOTG 75 g (24–28 semanas): um valor alterado basta | Jejum 92–125; 1 h ≥ 180; 2 h 153–199 | Jejum ≥ 126 ou 2 h ≥ 200 |
Onde não há TOTG disponível, o consenso aceita a glicemia de jejum entre 24 e 28 semanas como alternativa, com os mesmos cortes.
Estreptococo do grupo B
A referência internacional recomenda cultura vaginal e retal de todas as gestantes entre 36 0/7 e 37 6/7 semanas, com antibiótico intraparto nas positivas (exceto cesárea eletiva com membranas íntegras).ACOG 797, 2020 No SUS, a cultura não está entre os exames cofinanciados da Rede Alyne e a oferta varia por serviço; onde não há rastreio, usa-se a profilaxia pelos fatores de risco. Qualquer estratégia reduz a sepse neonatal precoce pelo GBS em relação a nenhuma, e o rastreio universal parece mais eficaz que o baseado em risco, com evidência de baixa certeza.Campbell, Acta Paediatr 2026
Bacteriúria assintomática na gestação sempre se trata, guiada pela urocultura: sem tratamento, aumenta o risco de pielonefrite. E glicemia de jejum de 92 já na primeira consulta fecha o diagnóstico de diabetes gestacional; não precisa de TOTG depois.
Glicemia de jejum na gestação: abaixo de 92, normal (fazer o teste de 75 g entre 24 e 28 semanas); 92 a 125, diabetes gestacional; 126 ou mais, diabetes prévio.
6. Suplementação
| Suplemento | Dose e período | Para quê |
|---|---|---|
| Ácido fólico | 0,4 mg/dia, idealmente desde pelo menos 30 dias antes da concepção até 12 semanas. Doses altas (4 a 5 mg/dia) quando há filho anterior com defeito do tubo neural | Prevenção de defeitos do tubo neural |
| Ferro | 40 mg de ferro elementar/dia (sulfato ferroso) da descoberta da gestação até o 3º mês pós-parto | Prevenção da anemia ferropriva |
| Cálcio | Carbonato de cálcio 1.250 mg duas vezes ao dia (1 g de cálcio elementar), da 12ª semana até o parto, para todas as gestantes, 2 horas longe do ferro | Prevenção de pré-eclâmpsia e suas complicações |
| AAS | 100 a 150 mg/dia, à noite, iniciado de preferência entre 12 e 16 semanas, até 36 semanas, só no alto risco para pré-eclâmpsia | Prevenção de pré-eclâmpsia pré-termo |
O ácido fólico tem base sólida: no ensaio do MRC, em mulheres com gestação anterior afetada, a suplementação reduziu a recorrência de defeitos do tubo neural em 72%.MRC Vitamin Study, Lancet 1991 O AAS ganhou força com o ASPRE: 150 mg/noite de 11–14 até 36 semanas em gestantes de alto risco pelo rastreio reduziu a pré-eclâmpsia pré-termo.ASPRE, NEJM 2017
O cálcio universal é recomendação do Ministério da Saúde desde a nota técnica conjunta 251/2024.NT Conjunta 251/2024
A revisão Cochrane de 2025 sobre cálcio na gestação excluiu ensaios por problemas de confiabilidade e passou a concluir que o cálcio pode fazer pouca ou nenhuma diferença na pré-eclâmpsia (RR 0,83; IC 95% 0,67–1,04).Cochrane 2025 Autores brasileiros contestaram a forma como os ensaios foram excluídos.Torloni, Reprod Health 2026 Para a prova: a recomendação do MS e da OMS segue vigente; a evidência é que está em disputa.
Cálcio e ferro não se tomam juntos (o cálcio reduz a absorção do ferro). E AAS não é para todas: é para quem tem alto risco de pré-eclâmpsia.
7. Vacinas
Calendário da gestante segundo a Instrução Normativa do Calendário Nacional de Vacinação de 2026.IN do Calendário Nacional 2026
| Vacina | Quando | Detalhe que cai |
|---|---|---|
| dTpa | 1 dose a partir da 20ª semana, em cada gestação | Protege o recém-nascido da coqueluche por anticorpos transplacentários. Se não for feita, aplicar no puerpério, até 45 dias |
| dT (completar esquema) | Sem vacina prévia: 3 doses (2 dT + 1 dTpa a partir de 20 semanas), intervalo de 60 dias. Com 1 dose prévia: 1 dT + 1 dTpa. Com 2 doses: 1 dTpa | A dTpa sempre entra como uma das doses do esquema |
| Hepatite B | Se o esquema de 3 doses não estiver completo, iniciar ou completar logo no início do pré-natal | Esquema interrompido não se reinicia. Suscetível exposta: vacina + imunoglobulina |
| Influenza | 1 dose por temporada, em cada gestação, em qualquer idade gestacional | Se perdida, até 45 dias pós-parto |
| Covid-19 (RNAm) | 1 dose em cada gestação, em qualquer idade gestacional, com pelo menos 6 meses desde a última dose | |
| VSR (vírus sincicial respiratório) | Dose única em cada gestação, a partir de 28 semanas | Protege o bebê nos primeiros meses contra bronquiolite. Pode ser dada junto com as outras |
Contraindicadas na gestação: vacinas de vírus vivo, como tríplice viral, varicela e BCG. Febre amarela só em situação excepcional, pesando risco e benefício.
A vacina materna contra o VSR foi incorporada ao SUS em 2025 (Portaria SECTICS 14/2025). No ensaio MATISSE, a vacinação materna reduziu a doença grave do trato respiratório inferior por VSR no bebê.Simões, Obstet Gynecol 2025 Houve um sinal de mais partos pré-termo em países de renda média e baixa, sem relação causal comprovada.Madhi, Obstet Gynecol 2025 Por isso a aplicação a partir de 28 semanas.
8. Exame obstétrico
Altura uterina
- 12 semanas: o útero começa a ser palpável acima da sínfise púbica.
- 16 semanas: entre a sínfise e a cicatriz umbilical.
- 20 semanas: na altura da cicatriz umbilical.
- De 20 a ~32 semanas: a altura uterina em centímetros acompanha a idade gestacional em semanas (regra de McDonald), com tolerância de cerca de 2 cm.
Altura uterina maior que o esperado: erro de data, gestação múltipla, polidrâmnio, macrossomia, mioma. Menor: erro de data, restrição de crescimento, oligoâmnio. A conduta é solicitar ultrassonografia.MS, CAB 32
Manobras de Leopold
| Tempo | O que avalia |
|---|---|
| 1º | Fundo uterino: qual polo fetal ocupa o fundo (situação e apresentação) |
| 2º | Flancos: de que lado está o dorso fetal (posição) |
| 3º (Leopold-Zweifel) | Polo inferior e sua mobilidade (apresentação) |
| 4º | Grau de penetração do polo na pelve (insinuação) |
Batimentos cardíacos fetais
Sonar Doppler a partir de 10–12 semanas; estetoscópio de Pinard a partir de cerca de 20 semanas. Faixa normal: 110 a 160 bpm. O foco fica do lado do dorso fetal.
9. Ganho de peso
O Brasil passou a usar curvas próprias de ganho de peso gestacional, construídas com dados de gestantes brasileiras, no lugar das faixas do IOM norte-americano.Kac, Am J Clin Nutr 2021 As faixas de ganho total associadas ao menor risco de desfechos ruins, pelo IMC pré-gestacional, são:Carrilho, Am J Clin Nutr 2022
| IMC pré-gestacional | Ganho total (Brasil) | IOM 2009 (questões antigas) |
|---|---|---|
| Baixo peso (< 18,5) | 8,8 a 12,6 kg | 12,5 a 18 kg |
| Eutrofia (18,5–24,9) | 8,7 a 12,4 kg | 11,5 a 16 kg |
| Sobrepeso (25–29,9) | 7,0 a 8,9 kg | 7 a 11,5 kg |
| Obesidade (≥ 30) | 5,0 a 7,2 kg | 5 a 9 kg |
As faixas brasileiras são menores que as do IOM. As curvas servem para monitorar o ganho, mas sozinhas têm baixa capacidade de prever recém-nascido pequeno ou grande para a idade gestacional.Farias, Am J Clin Nutr 2022 Se a questão citar o IOM, responda pelo IOM.
10. Queixas comuns
| Queixa | Orientação | Sinal de alerta |
|---|---|---|
| Náuseas e vômitos | Refeições pequenas e frequentes, evitar jejum prolongado; se necessário, piridoxina com ou sem doxilamina, ou antiemético | Perda de peso, desidratação, cetonúria: hiperêmese gravídica |
| Pirose | Fracionar refeições, não deitar logo após comer, elevar a cabeceira; antiácido se necessário | Dor epigástrica intensa no 3º trimestre: pensar em pré-eclâmpsia/HELLP |
| Constipação e hemorroidas | Fibras, água, atividade física | Sangramento importante |
| Cãibras | Alongamento, hidratação | Dor unilateral com edema na panturrilha: trombose venosa |
| Varizes e edema | Meia elástica, elevar as pernas, decúbito lateral | Edema súbito de face e mãos, com PA elevada: pré-eclâmpsia |
| Lombalgia | Postura, calor local, exercício orientado | Febre e dor lombar: pielonefrite |
| Polaciúria | Fisiológica no 1º e no 3º trimestres | Disúria, febre: infecção urinária |
11. Risco gestacional e alto risco
A estratificação de risco é feita na primeira consulta e refeita em todas as outras, porque o risco muda ao longo da gestação. Gestantes de alto risco são referenciadas ao AGPAR, mas continuam vinculadas à equipe da atenção primária, que coordena o cuidado.Portaria 5.350/2024
| Grupo | Exemplos que indicam alto risco |
|---|---|
| Doenças maternas prévias | Hipertensão crônica, diabetes prévio, cardiopatia, nefropatia, doença autoimune, epilepsia em tratamento, HIV, trombofilia, obesidade grave |
| História obstétrica | Pré-eclâmpsia ou eclâmpsia anterior, perdas gestacionais de repetição, parto pré-termo anterior, óbito fetal, isoimunização Rh |
| Gestação atual | Gestação múltipla, restrição de crescimento, placenta prévia, pré-eclâmpsia, diabetes gestacional que precisa de insulina, alterações do líquido amniótico |
Fatores individuais e sociais (idade < 15 ou > 35 anos, baixa escolaridade, violência, uso de substâncias) aumentam a vigilância e podem justificar encaminhamento, conforme o protocolo local.
Encaminhar para o alto risco não tira a gestante da atenção primária. A equipe da APS continua responsável pelo vínculo, pelas visitas e pela coordenação do cuidado.
12. O que mais cai
| Tema | Resposta |
|---|---|
| Sinal de certeza | BCF, movimento fetal sentido pelo examinador, embrião na USG |
| Naegele | DUM + 7 dias − 3 meses |
| Datação mais precisa | CCN no 1º trimestre; redatar se diferença > 7 dias entre 9 e 13 6/7 semanas |
| Mínimo de consultas | 7 (Rede Alyne, 2024); início até 12 semanas |
| DMG | Jejum 92–125 em qualquer momento; TOTG 24–28 semanas: 92 / 180 / 153 |
| Exame novo na rotina | HTLV na primeira consulta (Rede Alyne) |
| Cálcio | 1 g/dia de 12 semanas até o parto, para todas (NT 251/2024) |
| dTpa | A partir de 20 semanas, em cada gestação |
| VSR | A partir de 28 semanas, em cada gestação |
| Altura uterina | 20 semanas na cicatriz umbilical; depois cm ≈ semanas |
| BCF normal | 110 a 160 bpm |
13. Questões comentadas
Questões no formato do ENAMED (quatro alternativas), escritas para este capítulo. Toque numa alternativa para ver a correção de todas.
Flashcards do bloco até aqui
Todos os capítulos já vistos do Bloco 2, acumulados. Tente responder antes de tocar no cartão.